精密CR修復症例集

精密CR修復症例集

金属のCR交換と奥歯の神経治療

金属の詰め物が気になるということで来院されました。全顎的な診査を行い左下の奥歯の歯茎の中にむし歯が見つかりました。また上の前歯の歯並びを治したいとのことで治療を進めました。上の前歯は矯正治療を３ヶ月ほど行いました。歯を動かしたばかりなのでリテーナーがついています。
 
 

 
上顎の左右の小臼歯は金属を外して、きちんと歯面処理をし、ラバーダムを付けて充填しています。CRは変色すると言われていますが、ラバーダム（写真中の青や緑のシート）や歯面処理、研磨などフィールドをコントロールしていくと大きくは変化しにくいです。参考までに、この症例のすべての術後写真は直後ではなく、１年ほど経過したものです。逆に接着操作やラバーダム、研磨を怠ると1ヶ月後には色がくすんで見えることも多いです。
 

下の奥歯は歯茎の中でむし歯になっていました。マイクロスコープ を使い、健康な部分をなるべく温存しながらむし歯を除去しましたが、その時点で神経と大きくつながっていたため、まず歯の形を歯茎の中から滑らかにCRで充填（レントゲンの←部分）し、かみ合わせの面から小さな穴を開けて神経を抜く根管治療しています。歯の中に唾液や細菌が入らないよう無菌的に。そして最後に小さな穴をCRで審美的に埋めています。咬合を見て破折リスクと健全歯質のバランスを考慮し被せ物（クラウン）にはしておりません。

動画リンク　YouTube
 

ゴールドの詰め物の下にできた深い虫歯

レントゲン写真とマイクロスコープ で診査したところ、ゴールドの詰め物の中が非常に深い虫歯になっていました。むし歯を除去したのち、神経（歯髄）に一部虫歯が到達している箇所もありましたが、歯髄とつながっている大きさ、歯髄からの出血などを総合的に判断し、神経の温存を行うべく、歯髄保護処置と合わせてCRにて充填しました。
術後１週間程、しみる症状がありましたが、現在は落ち着いています。後に症状によっては歯の神経の治療（根管治療）を行う可能性もありますが（CR治療のリスク参照）、CR修復は神経治療前の歯の状態としては他の修復物に比べ良いと考えています。もし根管治療になったとしても削り取る必要がありません（インレーなどははずさないと治療できないことがほとんどです）。また根管治療中も歯の中に細菌が入りにくい防壁として生かせます。根管治療後は強度の面から被せ物にすることもありますが、被せ物にするための土台材料として、そのまま使用できます。これが最大のメリットだと思います。

動画リンク YouTube

外れたゴールドの下の虫歯

こちらの患者さんもゴールドの詰め物の中で虫歯が進行していました。ゴールドは自由診療で当院で同じものを作成すると￥80,000～100,000ほどします。自由診療でどんな材料を選ぶかも大事ですが、それ以上に大事なことは、マイクロスコープを用い、虫歯の除去を精密に行い、超精密に口腔内で直接充填することが、その歯の寿命を延ばしていくことにつながると思います。なのでマイクロスコープ を用い、拡大視野で時間をかけて慎重に虫歯を除去し、歯面処理をきちんと行い、接着力を出せるようフィールドコントロールを行い、適合精度を可能な限りくするようにしています。時間と集中力のいる作業です。

アマルガム→CR修復

以前歯科で流行っていたアマルガム充填がされていました。 CR修復は歯と同じようにすり減り、歯が欠けるほどの力が加わったとしても、辺縁で欠けるときは歯と合わせて薄く欠けることが多いです。金属修復との違いは実はここにあります。レントゲンであったり、金属を除去しているときに、よく見かけますが、金属が欠けずに歯が一部欠け、そこにできたすき間から、大きなむし歯が進行していることがあります。つまりCR治療のメリットとして、金属と比べ、２次的にむし歯を作るリスクを防ぎやすく、そして審美的にきれいになるということが言えます。患者さんと相談して、むし歯はなさそうですが、修復物をCRに変えていくようにしました。

動画リンク　YouTube

親知らずがとてもしみる？

絶対に親知らずは抜きたくない。とてもしみる。とのことで来院されました。口腔内診査の結果、親知らずに大きな虫歯が！しかし、実はしみていたのは親知らずの手前の歯、７番。しかも自発痛など根管治療が必要な所見がありました。金属を外すと虫歯と歯にひび割れ（クラック）が見つかり、そこから神経に細菌が感染した可能性がありました。親知らずの歯茎の中まで進行した虫歯をまずCR治療。外した金属の部分もCRにて補修（隔壁）初日はしみる部分をなくすために途中まで神経をとって終了。2日目に根の奥まで神経の治療をして根管充填、レジン築造をして終了。この歯はこの先のことを考え被せ物（クラウン）にしました。ひび割れ、奥歯、根管治療、かみ合わせなど、総合的に判断しCR治療で終えるか決めていきます。この方も最初に７番にゴールドの詰め物が入っていましたが、レントゲン写真で見える境目（マージン）がすき間になっているのがわかるでしょうか？（レントゲンで合ってなさそうだからって、そうとは言い切れませんが）術後にCRで埋めた場合はピタッと合っているのがわかるでしょうか？もちろんフロスは引っかかりません。直接マイクロスコープ で見ながら段差が出ないよう埋めています。自由診療で作るゴールドでさえ、適合が甘いと2次的な問題が起こりやすくなります。治療費用が高額なものだから良いというわけではありません。セラミックやゴールドなど材料が高価なものは確かにお口の中でそれ自体はなじみやすいものですが、材料の種類よりも大事なことは、治療の内容が高精度で、治すための努力を最大限行うことに自由診療の価値があると思います。私が1番それを再現できるのがCR治療です。

適合の甘い歯科金属の下に広がる2次むし歯をCRで修復した症例

保険の金属インレー修復の下で大きな虫歯になっていました。１枚目の写真でわかるよう金属との境目で薄く欠けた歯の部分から感染が広がっていました。CR修復ではこのようなことが起こりにくく、リスクが下がります。

前歯のすき間をCR修復した症例

前歯のすき間を直して欲しいという高校生。本来であれば矯正治療、被せ物というのが選択肢として上がってきますが、CRで埋めました。歯面をしっかり清掃し、接着処理を行いました。歯は全く削っていません。

CR治療のリスク

これはCR治療に限らず、虫歯を治療する際のリスクなのですが、術後に痛みや腫れが出てしまい神経の治療が必要になることがあります。大きな虫歯を除去し神経付近まで削った場合や、大きな詰め物をやり直した場合に出やすいです。テクニカルなエラーがないようマイクロスコープ や治療環境を整えて治療に望みます。術後の症状が出た場合は追加で処置をさせていただきます。

他には色が経年的にくすんできます。写真にあるブルーやグリーンのラバーダムをすることと研磨をきちんと行い、材料のフィラーを考慮することで近年の材料ではかなり持つようになってきました。これらの操作を怠ると術後１ヶ月でもくすんで見えることがあります。

もう１つは最大限の効果を得るために、施術時間が長くなります。顎関節症の方、もしくは長時間お口を開けておくのが辛い方には、適してないので歯形をとってつめものを作る方法をご提案することがあります。

強度の点では金属、セラミックに劣ります。

またセラミックの方がプラークはつきにくいです。CRのプラークの付着性についてはレジンは歯のエナメル質と同等という報告があります。

CRは切削し即時に充填するので、歯型をとって削った歯面をつめものが出来るまで唾液やプラークに汚染させる状態に比べると、接着力をかなり高くする環境をつくりやすいのです。そして、その接着力が材料と歯を一体化させるモノブロック化を高いレベルで再現し、強度や虫歯の予防効果を他の修復方法に比べ高く再現できると私は考えています。

ちなみにレジンの強度は近年技術開発が進み、かなり耐久性が備わってきています、。金属やセラミックに比べると負けてしまいますが、文献でも報告されているように硬すぎないことが歯を守ることにもつながると思います。ちなみにCRは欠けてしまった場合は、同じCRで補修することが可能です。金属やセラミックではそういった場合、再製作をする必要が出てくる、あるいは種類の違う補修材で埋めることになります。

CRが網羅できる範囲は全てではありませんが、口腔内で顕微鏡を用いて直接フィットさせるので、精密に充填するのではなく、超精密に充填するよう心がけています。

歯型をとって詰め物を作るセラミックや金属の方法で、ある程度適合精度を高めるには、テクニックはもちろんなのですが、加えて、どうしても歯の切削量を大きくしなければなりません。さらにフィットを確かめてエラーがあった場合、新たに歯型を取る、さらには歯を削る必要さえ出てくることもあります。そして改めてアポイントを取る、切削した歯面を唾液や仮留めのセメントで汚染してしまう期間が増え、接着時の歯面処理の確実性が下がる。となります。

といったリスクを踏まえ、総合的に考えCRを選択しています。とはいえ、先に述べたように万能ではありません。咬合の負荷がCRの許容範囲を超える場合、歯根破折のリスクが高いと思われる場合など、慎重に判断しつつ材料を選択します。